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Île Christmas
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Îles Caïmans
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Îles Heard-et-MacDonald
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R.A.S. chinoise de Macao
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République dominicaine
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Sao Tomé-et-Principe
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Slovénie
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Soudan du Sud
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Taïwan
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Tchéquie
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Territoires palestiniens
Thaïlande
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Tokelau
Tonga
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Tunisie
Turkménistan
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Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
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Documents à télécharger
Attestation du Questionnaire santé signé ou certificat médical
Coupon d'assurances renseigné et signé
Consentement au Droit à l'image signé
Attestations
J'atteste savoir nager au moins 25 mètres et savoir m’immerger en totalité art A322-3-1
non
oui
J'ai pratiqué un exercice de chavirage en ..........
2023
2024
antérieur
jamais
Je m'engage à respecter les consignes du barreur et à porter mon gilet de sauvetage
non
oui
J'ai lu et accepte les dispositions de la charte fédérale et peut donc être affilié à la FFCK
non
oui
J'atteste avoir lu statuts et Règlement Intérieur et m'engage à les respecter
non
oui
J'ai lu et accepte les dispositions relatives au droit à l'image
non
oui
J'ai lu et accepte les dispositions relatives au traitement de mes données personnelles
non
oui
Informations complémentaires
Nationalité
N°licence FFCK
Nom de naissance
Commune de naissance
Département de naissance
Données médicales
J'ai pris connaissance du schéma médical et atteste remettre les documents conformes à ma santé
j'ai répondu non à toutes les questions du questionnaire santé
j'ai répondu oui à au moins une des questions du formulaire santé
j'ai utilisé le formulaire FFCK pour mon certificat médical
je dois produire un certificat médical de - de 1 an
je dois produire un certificat médical de - de 6 mois
la notion en compétition, figure sur mon certificat médical
Nom du médecin
N° RPPS du médecin
Date certificat médical
Assurances
Je souscris l'assurance
complémentaire
de base
Mesures en cas d'accident
J'autorise DBT à prendre toutes dispositions médicales pour être mis en état de sauvegarde
non
oui
Contact 1 en cas d'accident (Nom Prénom)
N° Téléphone Contact 1
Contact 2 en cas d'accident (Nom Prénom)
N° de téléphone Contact 2
Participation velotour 2025
Je suis volontaire pour participer
non
oui
Participation Competitions 2025
je participe au selectif 21 22 juin
non
oui
Certificat médical competition
N° RPPS
Date du certificat
Nom du médecin
Sortie Dordogne
Je désire prendre mon véhicule
non
oui
IBCPC 2026
Je m'engage à participer aux entrainements comme stipulé à l'inscription
non
oui
Je m'engage à adresser les certificats médicaux pour participer
non
oui
Je m'engage à participer à un chavirage 1 an avant l'évènement
non
oui
J"ai compris qu'en cas de désistement, il n'y aura pas de remboursement DBT
non
oui
Attestation "Cancer du Sein"
Certificat medical competition IBCPC
Photo d'identité
Sortie Championats
Je m'engage à participer aux entrainements comme stipulé à l'inscription
non
oui
Je m'engage à participer à un chavirage 1 an avant l'évènement
non
oui
J"ai compris qu'en cas de désistement, les frais fixes engagés ne me seront pas remboursés
non
oui
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